Fehler passieren nicht im luftleeren Raum. Im Buch „Fehler Eins“ begibt sich Eckhard Jann auf die Suche nach Ursachen von Unfällen und Katastrophen. Er erklärt anschaulich, warum und wie schwerwiegende Fehler entstehen – und wie sie vermieden werden können.
Menschen verhalten sich oft irrational und machen Fehler. In einer immer komplexeren Welt haben Fehler allerdings oftmals gravierende Auswirkungen. Richtiges Fehlermanagement ist daher für Unternehmen immer wichtiger.
Eckhard Jann ist Pilot und Experte für die Ursachen von Unfällen. In „Fehler Eins“ kombiniert er die Aspekte von Sicherheitsmanagement, Psychologie, Fehlertheorie und verschiedenen Untersuchungsmethoden und zeigt praxisnah, aktuell und unterhaltsam,
- wie man aus Fehlern die richtigen Schlüsse ziehen und ungeahnte Potenziale für Verbesserungen nutzen kann;
- wie Fehlerketten unterbrochen werden können, um gravierende Fehlentscheidungen zu verhindern;
- was eine authentische Fehlerkultur ausmacht und wie man sie aufbauen kann.
Fehler entstehen am Anfang
Fehler treten in unterschiedlicher Häufigkeit auf: zufällig, systematisch oder sporadisch. Zufällige Fehler kommen häufig vor, unterscheiden sich aber jedes Mal. Systematische Fehler passieren ebenfalls oft, jedoch immer wieder auf die gleiche Art. Sporadische Fehler treten nur selten auf. Sie können durch einen ungünstigen Zufall oder die Fehlleistung eines Einzelnen entstehen.
Fehler machen wir alle ständig. In der Regel fallen sie kaum auf. Treten solche einfachen Fehler gehäuft auf, kann es zu gravierenderen Auswirkungen kommen. In seltenen Fällen wird daraus eine Katastrophe.
Katastrophen oder Unfälle, die von Menschen verursacht wurden, sind immer auf einen „Fehler Eins“ zurückzuführen. Er ist Ausgangspunkt einer ganzen Fehlerkette. Um die Ursache eines Fehlers zu finden, darf man daher nicht bei den aktiven Fehlern der handelnden Personen stehen bleiben sondern muss die gesamte Fehlerkette zurückverfolgen, bis der Fehler Eins gefunden wird. Ziel darf nicht die Suche nach einem Schuldigen sein, sondern die Suche nach dem Fehler im System. Das bedarf auch einer entsprechenden Fehler- und Unternehmenskultur.
Professionelles Fehlermanagement analysiert Fehler und leitet daraus Verbesserungsmaßnahmen ab. Am wichtigsten ist hierfür eine gute Fehlerkultur. Nur wenn Fehler nicht sanktioniert werden, werden diese überhaupt gemeldet. Fehler müssen akzeptiert werden. Es gilt, aus ihnen zu lernen. Nur so können Fehlerketten frühzeitig unterbrochen werden. Entscheidend ist, dass die oberste Führungsebene die Fehlerkultur mitträgt und vorlebt.
Fehlerketten erkennen – Fehlentscheidungen verhindern
Bekannte Beispiele wie die Reaktorkatastrophe von Tschernobyl oder die Explosion des Spaceshuttle Challenger kurz nach dem Start erscheinen dank der gut verständlichen Hintergrundanalysen in neuem Licht. Vieles ist bekannt, doch Jann schafft es, neue Zusammenhänge herzustellen und für Aha-Momente zu sorgen. Die Hinweise sind ist eingängig und nachvollziehbar. der Leser lernt systematisch Fehlerketten zu erkennen, um Fehlentscheidungen zu verhindern.
Über den Autor Eckhard Jann
Eckhard Jann ist Pilot, Sicherheitsmanager und Urheber eines Unfalluntersucherlehrgangs in der deutschen Luftfahrt. Jann ist außerdem als Vortragsredner tätig.
„Fehler Eins“ als Buch oder Zusammenfassung
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